Famulatur in Südafrika – Family Medicine, Chirurgie und Innere Medizin

4. April 2014

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Südafrika, Nelspruit, Rob Ferreira Hospital (11.02.-09.03.2014)

Unsere Famulatur führte uns nach Südafrika. Wir hatten uns für ein Krankenhaus entschieden, das kein akademisches Lehrkrankenhaus ist und in Nelspruit liegt, der Hauptstadt der Provinz Mpumalanga, nicht weit entfernt vom berühmten Krüger Nationalpark. Voller neuer Erfahrungen sollten wir nach dieser Famulatur wieder nach Berlin zurückfliegen und blicken nun auf eine Zeit zurück, die wir als außerordentlich bereichernd empfinden.

Ankunft in Südafrika und erste Eindrücke

Abendstimmung in Südafrika
Abendstimmung in Südafrika

Am 9. Februar 2014 sind wir von Berlin Tegel über London nach Johannesburg geflogen. Die Reise dauerte fast eineinhalb Tage, weil wir von Johannesburg nach Nelspruit, wo das Rob Ferreira Hospital liegt, einige Autostunden zu fahren hatten. Außerdem mussten wir uns in Pretoria in der Medizinischen Fakultät, obwohl das Rob Ferreira Hospital kein akademisches Lehrkrankenhaus der University of Pretoria ist, einschreiben, was wir auf dem Weg zu unserem Krankenhaus erledigen konnten.

Weil uns auf den letzten zehn Kilometern der Strom für das Handy und damit auch das Navigationsgerät ausging, mussten wir ein wenig nach dem Hospital suchen. Dort half man uns mit dem größeren Problem weiter: wir konnten ohne Handy unsere Vermieterin nicht erreichen. Die Wächterin im Rob Ferreira Hospital rief freundlicherweise für uns an und so wurden wir abgeholt und fuhren zu unserer Unterbringung. Unsere nette Vermieterin hatte schon im Vorjahr Freunden von uns eine Wohnung vermietet und tut dies auch regelmäßig für Medizinstudenten aus Pretoria. Am Abend lernten wir noch unseren Mitbewohner für die nächsten Tage, einen Studenten aus Namibia, kennen. Nachdem wir uns einen Überblick über das „Guesthouse West Acres“ verschafft hatten – eine richtige „gated community“ mit eisernem Tor und Mauer sowie Elektrozaun – fuhren wir noch einmal los und nahmen einen Imbiss zu uns.

Unsere Famulatur am Rob Ferreira Hospital

Das Rob-Ferreira- Hospital in Nelspruit
Das Rob-Ferreira- Hospital in Nelspruit

Am nächsten Tag stellten wir uns am Rob Ferreira Hospital im Sekretariat des Chefs der Abteilung für „Family Medicine“ vor. Dr. Ukpe war leider nicht da und so verständigten wir uns mit ihm per Telefon und ein Arzt aus seiner Abteilung empfing uns ein wenig später. Dieser zeigte uns die Rettungsstelle („casualties“) sowie die Ambulanz (OPD) und nahm uns mit in eine Besprechung mit Vertretern der Universität Pretoria und sogenannten „clinical associates“ in Ausbildung. Diese „clinical associates“ stellen eine neue Berufsgruppe mit einer Stellung zwischen Arzt und Pflege dar. Wir stellten uns der Gruppe vor und wurden willkommen geheißen.

  • Im Outpatient Department und in der Rettungsstelle

Im „Outpatient Department“ (OPD) konnten wir den Untersuchungen der Patienten beiwohnen und Fragen zu Diagnostik und Therapie stellen. Die Untersuchungszimmer sind unter anderem mit einer Liege und Untersuchungsinstrumenten ausgestattet. Wir haben die Patienten zum Teil selbst untersucht und mit einigen Therapievorschlägen beigetragen.

Anschließend verbrachten wir ein paar Tage auf der Rettungsstelle. Hier hieß es von Anfang an „hands-on“. Die zuständige Oberärztin teilte uns einer jüngeren Ärztin zu, die uns in der kommenden Zeit betreuen sollte. Wir hatten unsere eigenen Patienten, die wir untersuchen und ihr vorstellen sollten. Bei einem unserer Patienten diagnostizierten wir eine Endophtalmitis (Entzündung des Augeninneren) und durften ihn dann zur weiteren augenärztlichen Abklärung in die Fachabteilung des Krankenhaus begleiten.

In der Rettungsstelle sollten uns noch viele weitere spannende Fälle begegnen: Von einem 16-jährigen Jungen, der seit seiner Geburt HIV-infiziert war und sich nun mit schwerster Tuberkulose vorstellte, über viele Messerstichverletzungen, bis zu einem 22-Jährigen, der Kokain getrunken hatte und von Sanitätern schwer psychotisch und aggressiv zu unserem Team gebracht wurde. Morgens wohnten wir der Fallbesprechung der „clinical associates“ bei, die dem Ärzteteam einen Patienten vorstellten und danach diskutierten. Dabei konnten wir Fragen stellen und lernten die sehr strukturierte Präsentationsweise in Englisch kennen.

Der Chef der Abteilung für „Family Medicine“ veranstaltete zudem ein Malaria-Training für seine Mitarbeiter, an dem wir teilnehmen durften. Nach einer Einführung seiner Kollegin, die dem regionalen Anti-Malaria-Programm angehört und Statistik als auch Fakten aus der Region „Mpumalanga“ vorstellte, berichtete Dr. Ukpe von der Klassifikation der Erkrankung und dem typischen Beschwerdebild. Für uns war diese Veranstaltung sehr interessant, da Malaria in Mitteleuropa seltener ist und deswegen in der Universität weniger Wissen darüber vermittelt wird.

  • In der Inneren Medizin

Im Rob Ferreira Hospital lernten wir außerdem die Innere Medizin kennen. Wir nahmen zunächst an der Morgenbesprechung teil und folgten dann auf die Station, wo wir unseren eigenen Fall bearbeiten konnten und später der Oberärztin präsentierten. Wir haben zudem die Intensivstation besucht, weil dort eine Malaria-Patientin lag, deren Verlauf wir eruieren wollten. Es war ein tragischer Fall einer Schwangeren, die durch den Stich der Anopheles-Mücke mit dem Parasiten infiziert wurde und erst im fortgeschrittenem Stadium mit Komplikationen behandelt wurde, sodass ihr ungeborenes Kind verstarb und ihr eigener Zustand sehr kritisch war.

Ferner wurden wir von den Ärzten der Inneren Medizin in die Rettungsstelle gerufen, als dort ein Patient mit einer fraglichen Infektion des Zentralnervensystems untersucht wurde. Zur Untersuchung des Nervenwassers konnten wir unter Aufsicht die Lumbalpunktion durchführen. Dabei wurde zwar so steril gearbeitet, wie wir es gelernt haben, allerdings waren wir von der Durchführung mitten auf dem Flur etwas überrascht.

Um einen weiteren Überblick zu bekommen, machten wir den Dienst in der Inneren Medizin mit und hatten das Glück, den Dienst mit einem Arzt zu verbringen, der sich außerordentlich viel Zeit für uns nahm. Er zeigte uns CT- und Röntgen-Aufnahmen, die wir gemeinsam beurteilten. Unser Highlight war jedoch, dass ein Patient, den wir in der ersten Woche in der Rettungsstelle untersucht hatten und der anschließend auf eigene Faust und ohne Erklärung verschwunden war, wieder im Krankenhaus auftauchte, diesmal in Begleitung seiner Angehörigen. Es war ihm wohl etwas unangenehm, uns nach seinem Ausreißen wiederzusehen, aber er sagte uns zum Abschied auf Deutsch „Vielen Dank“.

  • Einblick in die HIV-Clinic

Wir lernten schließlich die dem Department of „Family Medicine“ zugehörige „HIV-Clinic“ kennen und saßen den Untersuchungen der Patienten bei. Da ein Konsiliararzt von einer Nichtregierungsorganisation namens „Right of Care“ im Haus war, um pädiatrische Fälle zu beurteilen, konnten wir ihm auf die Station folgen. Wir sahen ein durch das HI-Virus stark immungeschwächtes Kind mit einer Tuberkulose-Meningitis (durch das Bakterium verursachte Entzündung der Hirnhäute) und einer abdominalen Beteiligung der Tb. Diese Form der generalisierten Beteiligung einer ursprünglichen Lungenaffektion war für uns frappierend und findet sich vermutlich kaum in Deutschland.

  • In der Chirurgie

Wir bekamen zudem einen Einblick ins „theatre“, womit keine kulturelle Veranstaltung, sondern der OP-Trakt gemeint ist. Wir wurden freundlich empfangen, nachdem uns der diensthabende Chirurg vorgestellt hatte, und sahen bei einer Rückverlagerung eines künstlichen Darmausgangs zu, die nach einem Bauchschuss nötig gewesen war. Laut den Ärzten gehören auch in Nelspruit Schussverletzungen zu den häufigeren Trauma-Fällen. In Nelspruit macht man zudem, so der zynische Kommentar der diensthabenden Ärztin, aus ökonomischen Erwägungen eher vom Messer, als der Pistole Gebrauch.

Ein weiterer Eingriff war ein eitriger Abszess des Hodens, der chirurgisch eröffnet wurde und dessen Inhalt einen intensiven Geruch im OP verbreitete. Die massive Schwellung, mit der wir den Patienten gesehen hatten, erklärte die Ärztin damit, dass man in der Region zuerst traditionelle Heiler aufsucht, bis deren scheinbares Therapiekonzept ausgeschöpft ist.

Im OP sahen wir das Débridement einer Bauchstichwunde und die offene Wundversorgung mit einem ‚Bogota bag‘. Dies ist laut dem Chirurg eine kolumbianische Methode, mit den Folgen der dort häufigen Stichwunden umzugehen. Dabei wird ein Plastikbeutel mit sterilem Wasser aufgeschnitten und auf die Wunde genäht, sodass man auf den Darm sehen kann. Bei einem weiteren Eingriff wurde der Leistenbruch eines jungen Mannes versorgt, der sich mit einem Darmverschluss vorgestellt hatte. Wir hatten Gelegenheit bei verschiedenen weiteren OPs zu assistieren, wobei die Highlights die Hydrozelektomie und die digital-rektale Untersuchung in Narkose waren.

Am letzten Tag assistierten wir bei der operativen Versorgung einer Bauchschusswunde, die den Dünndarm als auch die Blase mehrfach perforiert hatte. Eintrittsstelle war analog zum Hollywood-Film „Bad Boys“ das Gesäß des jungen Mannes.

Zu Besuch am Tonga Hospital und an einer Provinzklinik

Das Tonga Hospital
Das Tonga Hospital

An einem Morgen trafen wir den Chefarzt Dr. Ukpe, um ihn zu einem weiteren Malaria-Training in die Provinzstadt Tonga ans dortige Krankenhaus zu begleiten. Das Tonga Hospital ist in einer sehr ländlichen Region gelegen, hat aber mit 250 Betten eine beachtliche Kapazität. Der Chefarzt von Tonga führte uns nach der Veranstaltung freundlicherweise durch das Haus und zeigte uns die einzelnen Bereiche.

Das dringlichste Problem sei seines Erachtens der Mangel an Ärztinnen und Ärzten. So ist die „High-Care Unit“ zwar einmal neu ausgestattet worden, liegt aber seitdem brach, weil es an Personal mangelt. Auch von den sieben OP-Sälen werden nur zwei benutzt. Bemerkenswert war ein für Telemedizin ausgestatteter Raum, auf dessen Bildschirmen Patienten aus Regionen ohne ärztliche Versorgung evaluiert werden sollten und den Schwestern vor Ort Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt werden können.

In unserer vorletzten Woche begleiteten wir einen Arzt des „Outpatient Department“ zu einer der Provinzkliniken, die vom Rob Ferreira Hospital ärztlich betreut werden. Dort stellten die Schwestern diejenigen Patienten vor, deren Behandlung komplexer war oder ärztlichen Rat erforderte. So ist in den Einrichtungen zweimal wöchentlich Visite, während an den anderen Tagen Routinebehandlung wie Wundversorgung, Diabeteseinstellung sowie notwendige basale Diagnostik und Therapie vom Pflegepersonal durchgeführt werden. Die laxe, unfreundliche Art des Arztes und die wenige Zeit, die er sich für die völlig hilflosen und sehr ärmlichen Patienten nahm, irritierten uns. Gerade auf dem Land haben die von Bildung, Infrastruktur und medizinischer Versorgung abgeschnittenen Menschen, einen Arzt, der sie gewissenhaft und würdig behandelt, besonders nötig.

Ein Einblick in die private Krankenversorgung Südafrikas

Tragbarer Ultraschall (nur im Privatsektor)
Tragbarer Ultraschall (nur im Privatsektor)

Nachdem wir nun das Rob Ferreira Hospital, das Krankenhaus in Tonga und die von Schwestern geführte Provinzklinik als staatliche Einrichtungen gesehen hatten, interessierte uns auch der private Sektor der Krankenversorgung in Südafrika. Wir fragten eine Ärztin, die uns den Kontakt zu ihrem Kollegen vermittelte. Dieser ist Arzt und „regional manager“ eines Unternehmens, das Gesundheitsdienstleistungen anbietet. Neben der zu ihnen gehörigen Notaufnahme, der „Medi-Clinic“ hatten sie Anfang des Jahres die Einrichtung „urgent care“ eröffnet. Dort werden nach dem internationalen Triage-System Fälle behandelt, die grün oder gelb sind, d.h. zu akut, um auf einen Termin zu warten und zu wenig dringlich für die betriebswirtschaftlich gesehen kostenintensive Rettungsstelle. Wir haben dem Arzt bei seinen Konsultationen über die Schulter gesehen, Fragen gestellt und hatten später bei einem Kaffee Gelegenheit, ausführlich über das Gesundheitssystem in Südafrika zu diskutieren.

So gestaltete sich unsere Verabredung mit diesem Arzt aus dem privaten Klinik Sektor sehr spannend. Er zeigte uns nachmittags die „Medi-Clinic“, wir wurden in die Rettungsstelle geführt und konnten gravierende Unterschiede zu den „casualties“ des öffentlichen Rob Ferreira Hospital feststellen. In der „Medi-Clinic“ war das medizinische Gerät auf dem neuesten Stand der Technik und gut gewartet. Der Eingangsbereich, ausgesprochen sauber und organisiert, glich mehr dem Eingang eines Hotels, als eines Klinikums. Uns wurde hier im wahrsten Sinne des Wortes vor Augen geführt, was damit gemeint ist, wenn uns die Ärzte berichteten, dass Patienten mit „Medical Aid“, der privaten Krankenversicherung Südafrikas, anders als ihre nicht versicherten Mitbürger Zugang zur „Ersten Welt“ Medizin haben. Nicht nur die Ausstattung unterschied sich massiv von der Ausstattung des Rob Ferreira Hospital. Auch die Arbeitsgeschwindigkeit des Personals sowie dessen Effizienz war kaum mit der im Rob Ferreira Hospital zu vergleichen.

Unsere Erlebnisse und Eindrücke in Südafrika

Tierwelt im Krüger-Nationalpark
Tierwelt im Krüger-Nationalpark

An den Wochenenden nutzten wir die Gelegenheit, Südafrika näher kennenzulernen. So unternahmen wir zum Beispiel einen Ausflug zum „Blyde River Canyon“, der mit dem Auto in wenigen Stunden zu erreichen ist. In der Region ist man stolz auf den, nach Aussage der lokalen Südafrikaner, schönsten Canyon der Welt, der immerhin der zweitgrößte ist. Die Region ist landschaftlich sehr sehenswert. Es gibt diverse Wasserfälle zu besichtigen und kleine „Hiking-Trails“, denen man folgen kann.

An einem Wochenende fuhren wir für einen mehrtägigen Ausflug zum Krüger Nationalpark. Dort locken die Weiten einer (fast) unberührten Natur und seiner vielfältigen Fauna. Am ersten Tag steuerten wir das „Skukuza Restcamp“ an. Bereits auf dem Weg dorthin begegneten uns einige der „Big Five“ (Rhinozeros, Löwe, Elefant, Büffel, Leopard) und überraschenderweise nur wenige andere Autos. Unter anderem hatten wir das Glück, gleich zu Beginn unserer Tour einen Leoparden zu beobachten, wie er auf einem Baum ruhte. Im Gebüsch sahen wir auch ein Rhinozeros, vor dem man einen gehörigen Respekt bekommt, wenn man seine gewaltige Erscheinung inklusive seiner großen Hörner aus nächster Nähe und de facto auf Augenhöhe betrachtet.

Den nächsten Tag gelangten wir zum „Camp Satara“, das etwas weiter nördlich gelegen ist. Dort buchten wir einen „night drive“ und wurden abgesehen von ein paar stinkenden Büffeln, was das Sehen von Tieren anging, eher enttäuscht. Nachdem klar wurde, dass die anderen Besucher die Safari etwas zu ernst nahmen, indem sie bei jedem noch so kleinen Augenpaar aufschrien und man minutenlang winzige Augen in hunderten Metern Entfernung zu identifizieren versuchte, beschlossen wir, um die Stimmung aufzuhellen, laut „lions on the right“ zu rufen und lachten sehr, als der Wagen abrupt anhielt, alle aufsprangen und sich die Köpfe verengten, um den imaginären Löwen zu erspähen.

Am letzten Tag fuhren wir nach „Lower Sabies“ und sahen schließlich auch einen echten Löwen, womit das Glück für das kommende Jahr gesichert ist, zumindest dem Aberglauben unseres Tankwartes zufolge. Abends fragten wir unsere Nachbarn im Camp nach einem Topf sowie Besteck und auf die Frage, wie viele Bestecke wir benötigten, antworteten wir wahrheitsgemäß und bescheiden: Wir sind Studenten, also reicht uns ein einziger Löffel für beide. Wir wurden daraufhin freundlich zum Essen eingeladen und lernten so eine Familie aus Südafrika kennen, die uns aufschlussreiche Details über ihr Leben in Südafrika preisgab. Interessanterweise war ein junger Chirurg aus Johannesburg dabei, der von seiner Arbeit erzählte und eine pensionierte Lehrerin sprach über die Apartheit als auch die aktuelle politische Situation kurz vor den Parlamentswahlen. Der Ausflug in den Nationalpark war insgesamt definitiv seine Reise wert und wir werden uns noch länger der zahlreichen Tierfotos erfreuen.

An unserem letzten Wochenende in Nelspruit unternahmen wir einen Ausflug in die nähere Umgebung und machten einen Spaziergang in den Bergen mit einem schönen Blick auf „Baberton“ im Tal. Am nächsten Tag besuchten wir noch den botanischen Garten von Nelspruit, der einen kleinen Regenwald mit seltenen tropischen Gewächsen zeigt und von einem riesigen Wasserfall geteilt wird.

Abends wurden wir von unserer farbigen Vermieterin zum Essen eingeladen und durften ein für die Region typisches, südafrikanisches Gericht probieren. Es gab Papp, einen aus „Mielies“ (Synonym für Mais) zubereiteten Brei, ein sehr schmackhaftes Gemüse sowie Rinderpansen in einer exzellenten Sauce. Das Abendessen war nicht nur eine gute Möglichkeit, eine Idee von Südafrikanischem Geschmack zu bekommen, sondern gleichzeitig Gelegenheit, noch mehr über dieses Land zu erfahren. Auffällig war, dass in vielen Gesprächen dieser Art, sowohl mit Weißen als auch mit Farbigen, Fragen nach der Apartheid fast immer nur knapp beantwortet wurden und nur ungern über dieses Thema gesprochen wurde. Wir ließen die Zeit in Nelspruit mit reichlich südafrikanischem Bier ausklingen und nahmen am nächsten Tag Abschied von Personal und Bekannten.

Ein Abstecher nach Johannesburg und in die Geschichte Südafrikas

Der Blyde River Canyon
Der Blyde River Canyon

Früh am Morgen brachen wir nach Johannesburg auf, wo wir die Familie trafen, die wir im Krüger Nationalpark kennengelernt hatten. Kurz nach Ankunft wurden wir von unserer Stadtführerin abgeholt, mit der wir Johannesburg und Soweto kennenlernen wollten. Nach einer Fahrt durchs Zentrum von Johannesburg, fuhren wir weiter nach Soweto, um dort das Nelson Mandela Museum sowie das Hector Peterson Memorial und Museum zu besuchen. In Soweto, Ort des damaligen niedergeschossenen Schülerprotests gegen die Einführung von Afrikaans als Schulsprache, lernten wir Details über das menschenverachtende Regime der Apartheid kennen und fuhren nachdenklich nach Hause.

Zurück in der Villa unserer Gastgeber genossen wir ein reichhaltiges gemeinsames Abendessen mit der Familie. Anschließend wurden wir, um uns Johannesburg bei Nacht zu zeigen, auf ein paar Drinks in einer Bar eingeladen und verbrachten dort ein paar gesellige Stunden. Auf dem Heimweg diskutierten wir über Sicherheit in Großstädten sowie die Situation in Johannesburg und wurden passenderweise prompt von der Polizei für eine Routinekontrolle angehalten.

Am folgenden Tag besuchten wir das Apartheid Museum. Dort erhält man mit der Eintrittskarte zufallsmäßig die Rassenbezeichnung „White“ oder „Non-White“ und so mussten wir gezwungenermaßen das Museum durch getrennte Eingänge betreten. Die Ausstellung ist sehr beeindruckend und modern gestaltet. Sie umfasst einen Abschnitt über das Leben und Werk Nelson Mandelas, der im gesamten Land von den farbigen, als auch von vielen Weißen, ehrfürchtig „Tata“ (Vater) genannt wird. Der Fokus des Museums liegt auf der Darstellung der Apartheid, von ihren Anfängen bis zu ihrer Abschaffung im Jahr 1994. Dem Besucher wird ein umfassendes Bild über die Ideologie, die Gesetze sowie deren Auswirkungen auf die Gesellschaft gezeichnet und dargestellt, wie sich Widerstand organisierte. Nach dem Besuch des Museums wurde es uns langsam verständlicher, dass die schwarze Bevölkerung bis heute mit überwiegender Mehrheit ANC (African National Congress) wählt, obwohl es aktuell teils massive Missstände, allen voran Korruption, in der Regierung gibt.

Unser Blick zurück

Die Drakensberge in Südafrika
Die Drakensberge in Südafrika

Die letzten Tage unseres Aufenthalts verbrachten wir in den „Drakensbergen“, um dort zu wandern. Unsere Treks führten uns durch den Royal Natal Nationalpark, der aufgrund seiner landschaftlichen Schönheit den Titel „Weltkulturerbe“ verliehen bekommen hat. Neben dem zweithöchsten Wasserfall der Erde, konnten wir wilde Flussläufe durchqueren und die afrikanische Wildnis per pedes erleben.

An einem Sonntagabend flogen wir schließlich voller neuer Erfahrungen und Erinnerungen von Johannesburg über London zurück nach Berlin. Südafrika ist ein Land voller Gegensätze, mit warmherzigen Menschen, verwöhnt von seinen angenehmen klimatischen Bedingungen und üppiger Natur.

Eine Famulatur in Südafrika zu verbringen, haben wir als außerordentlich bereichernd empfunden und können die Reise dorthin uneingeschränkt weiterempfehlen.

 

A. Kroczek und J. Pohlan

Berlin, März 2014

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