PJ in Sri Lanka – Gynäkologie und Geburtshilfe

21. September 2011

in Chancen im Ausland, Gynäkologie und Geburtshilfe, Praktisches Jahr im Ausland, Sri Lanka

Sri Lanka, Galle, Teaching Hospital Mahamodara (31.01.-27.03.2011)

PJ in Sri Lanka. Ich würde es immer wieder machen! Bereits bei meiner Bewerbung hatte ich schnell den Eindruck, dass ich hier wirklich eine Menge lernen könnte und nahm den Platz dankend an. Und dieser erste Eindruck wurde vor Ort bestätigt. Ich traf in Sri Lanka auf Medizinstudenten, die unheimlich viel wissen und sehr hilfsbereit sind – und das Gleiche gilt auch für die Ärzte.

Meine Entscheidung für Sri Lanka

Tisch mit Handschuhen, Pinards, Tupfern und so weiter

Ich wollte unbedingt noch einmal Erfahrungen während meines PJ im Ausland sammeln und die Gelegenheit nutzen, so eine relativ lange Zeit im Ausland verbringen zu können, bevor der “Ernst des Lebens” nach dem “Hammerexamen” beginnt. Ich hatte schon einmal bei einem Projekt in Indien für einen Monat teilgenommen und dabei festgestellt, wie interessant ich Land und Kultur finde. Außerdem war ich bereits damals beeindruckt, wie gut die Kenntnisse der dortigen Ärzte sind, obwohl es sich um ein eher weniger entwickeltes Land handelt.

Auch Sri Lanka interessierte mich schon länger, so dass ich mich unter anderem auch dort beworben hatte. Es hatte mich sehr beeindruckt, was mir an Informationen zurück geschickt wurde, als ich um Daten und Fakten bat, die ich für das Landesprüfungsamt (LPA) zur Anerkennung dieses PJ-Platzes brauchte. Der Chef der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe schickte mir das Logbuch seiner Medizinstudenten, in dem genau aufgelistet war, was diese Studenten alles in ihrer Ausbildung erfüllen müssen, so z.B. neben Anamnesen und OP-Protokollen auch die Betreuung von Geburten, Nähen von Episiotomien, Erlenen verschiedener Untersuchungstechniken, Durchführen vaginaler Untersuchungen etc. – eine lange Liste!

Abgesehen davon, schickte er mir die enormen Zahlen von 12.000 Geburten und 2.000-3.000 Sectios pro Jahr. Damit kann wohl kein deutsches Krankenhaus mithalten. Ich hatte den Eindruck, dass ich hier wirklich eine Menge lernen könnte und nahm den Platz an.

Die Vorbereitung

Neben der Bewerbung an der Universität in Galle brauchte ich natürlich noch eine Unterkunft. Durch eine Liste der Uni mit Adressen vor Ort, kam ich in Kontakt mit einem Guesthouse im “Galle Fort”, das schon seit Jahren Herberge für viele Medizinstudenten aus der ganzen Welt ist. Zusammen mit einer netten Email-Antwort erhielt ich zudem gleich alle Email-Adressen der deutschen Medizinstudenten, die im vorherigen Jahr bei der Familie Unterkunft gefunden hatten. Ich schrieb alle an und bekam nur positive Antworten, sowohl über die Familie und ihr Gasthaus sowie über Sri Lanka und das PJ dort.

Es war sogar eine Medizinstudentin dabei, die ihre Famulatur in der Gynäkologie und Geburtshilfe dort gemacht hatte und mir viele Informationen geben konnte, die ich vorher nicht besaß, da es keine Erfahrungsberichte zu dieser Abteilung im Internet gab.

Schnell reservierte ich mir ein Zimmer im “Beach Haven Guesthouse” – eine der besten Entscheidungen, wie ich später feststellte. Die Familie war unglaublich nett, hilfsbereit und wusste genau, was ein Medizinstudent in Galle braucht und nicht braucht! Die Zimmer waren für den Preis absolut guter Standard und das Essen war einfach nur umwerfend!

Von Deutschland aus hatte ich dann noch ein Touristenvisum beantragt, das man braucht, wenn man länger als 30 Tage in Sri Lanka bleiben will (http://www.srilanka-botschaft.de/). Dies ging ganz einfach innerhalb von zwei Wochen. Man kann sein Visum auch in Sri Lanka verlängern, wofür man allerdings extra in die Hauptstadt Colombo fahren muss.

(Anm.d.Red.: Um auf der sicheren Seite zu sein, sollte man sich rechtzeitig bei der Botschaft des jeweiligen Landes nach den aktuellen Einreisebestimmungen erkundigen. Hierbei sollte man unbedingt erwähnen, dass man sich nicht zu Urlaubszwecken, sondern zu einer medizinischen Tätigkeit im Rahmen seines Medizinstudiums im betreffenden Land aufhalten wird.)

Nützliche Dinge zum Mitnehmen

Also da wären z.B. ein Moskito-Spray und –Netz, Ohropax (Moschee mit Muezzin in der Nähe des Gasthauses), evtl. ein gutes medizinisches Buch und eine Reiseapotheke. Man sollte vorher im Internet gucken, welche Impfungen gerade benötigt werden (z.B. bei fit-for-travel.de, beim Auswärtigem Amt u. ä.), und an eine Malaria-Standby-Medikation denken. Auch ein Reiseführer ist natürlich sehr hilfreich. Fürs Krankenhaus sollte man Kittel mitnehmen, ferner Röcke, die bis übers Knie gehen als auch Blusen und T-Shirts, welche die Schultern bedecken, ferner ein Stethoskop etc. Desinfektionsmittel gibt es im Krankenhaus gar nicht, also auch dies bei Bedarf mitbringen!

Sri Lanka…

Mit dem Zug durch die Teeplantagen

… ist ein Land, in dem von Christen, Muslimen über Buddhisten und Hindus fast alle Religionen vertreten sind. Es gibt die Singalesen und die Tamilen mit ihrer jeweiligen Sprache. Gebildete Leute oder solche, die viel mit Touristen zu tun haben, sprechen auch Englisch. Vor einigen Jahren gab es noch Unruhen und Bürgerkrieg. Zurzeit ist Sri Lanka allerdings ein friedliches Land. Nur im Norden, wo es noch mehr Tamilen gibt, sind noch Überreste von Aufständen in Form von patrouillierenden Soldaten zu finden. Mehr aber auch nicht. Am nördlichsten Zipfel von Sri Lanka sind eher weniger Touristen. Dort sollen noch mehr Überreste vom Krieg zu sehen sein. Ich bin dort allerdings nie gereist.

Man ist in Sri Lanka mit überfüllten Bussen oder Zügen unterwegs. Kurze Strecken bewältigt man zu Fuß oder mit kleinen “Threewheelern”, mit denen man morgens auch gut zum Krankenhaus kommt.

Das Essen in Sri Lanka ist von scharfem “Rice and Curry” geprägt, was fast zu jeder Tageszeit gegessen wird. Es gibt sehr viele Früchte, die in Sri Lanka wachsen wie z.B. Kokosnüsse, Papaya, Ananas, Avocados etc. und natürlich den leckeren Ceylon-Tee!

Mein erster Tag in Sri Lanka

Rice and Curry im Bananenblatt gegart

Ich wurde von einem Fahrer am Flughafen in Colombo abgeholt, der dort mit einem Schild, auf dem mein Name stand, auf mich wartete! Den Fahrer hatte die Familie des Gasthauses für mich organsiert. Er war pünktlich, zuverlässig und machte sich sogar schon Sorgen, weil ich etwas länger gebraucht hatte, um am Geldautomaten im Flughafen “Rupien” abzuheben. Aus Angst vor Kreditkartenbetrug sind nämlich alle Geldautomaten bis zu einer bestimmten Summe limitiert. Für örtliche Verhältnisse hat der Fahrer relativ viel gekostet, umgerechnet ca. 50 €, aber dies war mir der Reisekomfort nach der langen Flugreise und dem heißen Klima vor Ort wert. In Deutschland gab es zur gleichen Zeit noch Eis und Schnee – in Sri Lanka hatten wir am Tag meiner Ankunft über 30 Grad!

Die Familie wartete schon gespannt auf mich. Ich konnte gleich mein Zimmer beziehen und duschen. Dann gab es mein erstes singalesisches “Rice and Curry” zum Abendessen! Die Familie war sehr locker und verkaufte auch Bier an die Gäste. Der Ehemann der Gastmutter ist eigentlich Anwalt und liebt es, mit den Studenten abends auf dem Balkon zu sitzen und noch ein bisschen Arak (Kokosnussschnaps) oder Whiskey zu trinken. Ich hatte auch gleich noch einige Studenten kennengelernt, die schon einen Monat da waren, ausnahmsweise keine Mediziner, sondern Architektur- und Geographie-Studenten, ihren Abend auf der Terrasse im ersten Stock genossen und sich mit ein paar durchreisenden Backpackern unterhielten. Sie sagten sofort zu mir: “Du wirst schon bald Teil der Familie sein!” Und so war es dann auch. Man hatte sein Ruhe, wenn man sie brauchte und Hilfe, wenn es nötig war. Man genoss das Vertrauen der Familie und konnte kommen und gehen, wann man wollte.

Das Teaching Hospital Mahamodara

Geburtsbetten im Kreißsaal
Geburtsbetten im Kreißsaal

Am ersten PJ-Tag in Sri Lanka fuhr ich mit ein paar anderen Medizinstudenten, die mittlerweile ebenfalls angekommen waren, nach “Karapitiya”, dem Hauptkrankenhaus und der Fakultät, um dort die Gebühren zu bezahlen. Wir mussten von einer nahe gelegenen Bank den Wechselkurs für US$ in Rupien herausfinden und dann umgerechnet 400 US$ für acht Wochen bezahlen. Da man am Geldautomaten nicht so viel Geld erhält, haben wir den Bankschalter auf den Kopf gestellt, so dass wir am Ende vom Bankdirektor bedient wurden. Es wird dort einfach selten so viel Geld auf einmal abgehoben. Nach dem Bezahlen unserer Gebühren wurden wir zu den jeweiligen Chefärzten ins Büro gebracht, wo wir genauere Infos bekamen, was uns erwarten würde etc. Mittags sind wir dann gleich zu einer Vorlesung gegangen und hatten danach frei.

Die Gynäkologie und Geburtshilfe ist als einzige Abteilung nicht in “Karapitiya”, so dass ich morgens immer alleine mit einem “Threewheeler” nach Mahamodara gefahren bin. Einer der Medizinstudenten, die ich am Vortag in “Karapitiya” kennengelernt hatte, holte mich an meinem ersten Tag in Mahamodara am Tor ab und zeigte mir die Klinik mit ihren vielen Kreißsälen und Stationen.

Die Medizinstudenten waren insgesamt ungemein hilfsbereit, nett und neugierig, mich als deutsche Medizinstudentin kennenzulernen. Wenn sie die meisten ihrer Logbucheinträge voll hatten, ließen sie einen auch gerne an den Untersuchungen teilhaben und bei Geburten assistieren oder übersetzten die Anamnese der Patienten für einen. Die Aktenführung war Gott sei Dank in Englisch, so dass ich auch manchmal alleine nachlesen konnte. Die meisten Ärzte sprechen im Unterricht ebenfalls Englisch.

Den Vormittag verbringen die einheimischen Studenten in der Klinik und gehen dann nach einer kurzen Mittagspause zu den Vorlesungen. In der Gynäkologie und Geburtshilfe wird die Anwesenheit der Medizinstudenten sehr streng dokumentiert und es wird erwartet, dass die Studenten nach den Vorlesungen wieder zurück in die Klinik gehen und dann in Schichten sogar die Nächte und Wochenenden abdecken, insbesondere im Kreißsaal. Gott sei Dank wurde dies nicht von mir erwartet. Allerdings musste ich am Vormittag als auch in den Vorlesungen auf jeden Fall da sein. Da ich die einzige Weiße dort war, fiel es eben sofort auf, wenn ich mal nicht da war! Teilweise waren die Vorlesungen sehr interessant, teilweise aber auch schwer zu verstehen, da das Englisch der Einheimischen nicht gerade das Beste ist.

Im Labour room

Versorgung von Neugeborenen

Hier stehen neun Betten im selben Zimmer und sind nur durch Vorhänge getrennt. Am Ende des Raumes gibt es ein Waschbecken und ein im Verhältnis recht modernes Versorgungsbett für das Neugeborene mit Wärmelampe, Absaugung und Beatmung. Auf der Rückseite gibt es einen Vorraum, in dem die Schürzen hängen, die man sich für die Geburt und zum Nähen der Episiotomien anzieht. Im Kreißsaal und in einem kleinen Nebenraum befinden sich Materialien wie steriles Besteck, das in recht dreckige Tücher gewickelt ist. Es gibt auch ein paar CTG-Geräte, die allerdings nur selten benutzt werden. Meistens findet die Überwachung mittels Pinard (Hörrohr für die fetalen Herztöne) und Überwachung der Kontraktionen mittels Uhr und Palpation (Stärke und Dauer der Kontraktionen und Intervall) statt. Für mich war es total beeindruckend, als ich es das erste Mal schaffte, mittels Pinard die fetalen Herztöne zu hören.

Geburten fanden ständig statt, manchmal sogar gleichzeitig, so dass man gucken musste, wo man zuerst hin eilte, um zuzuschauen. Ich habe irgendwann aufgehört, die Geburten zu zählen. Aber schon in den ersten zwei Tagen hatte ich die unglaubliche Zahl von vier Geburten, die ich in Deutschland in zwei Wochen gesehen hatte, locker überschritten! Manchmal waren es sechs an einem Vormittag. Alle Frauen liegen während der aktiven Geburtsphase im selben Raum. Auch wenn etwas schief geht und eine Zangengeburt gemacht werden muss oder das Kind per Vakuum geholt werden muss, bekommen alle anderen Frauen dies mit.

Dann kommen auch alle anderen Medizinstudenten von den einzelnen Stationen in den Kreißsaal und dürfen natürlich ohne großes Nachfragen zuschauen. Die Studenten hatten sich immer gegenseitig mittels Handy benachrichtigt, wenn es irgendwo etwas Besonderes zu sehen gab. Bei einer normalen Geburt standen auch immer alle Studenten des Kreißsaals, meistens acht, um die werdende Mutter herum, um die Geburt zu observieren und dem Medizinstudenten, der die Geburt zusammen mit einer Hebamme und einer Schwester assistierte, Tipps zu geben.

Ich konnte auch bei einigen Geburten assistieren und dies mal mehr, mal weniger, je nach Hebamme und ihren Englischkenntnissen bzw. je nach Geburtssituation. Am Ende hatte ich auch eigene Patientinnen, bei denen ich ein Partogramm geführt habe. CTG-Geräte gibt es nur zwei, die dann immer bei den kritischen Patientinnen eingesetzt werden. Manchmal haben sich die Ärzte die Zeit genommen, den Studenten zu erklären, wie man die CTGs interpretiert.

Im OP

Definitiv der erste OP, in dem ich eine Kakerlake rum flitzen gesehen habe! Es wird zwar versucht, auf Sterilität und Sauberkeit zu achten, nichtsdestotrotz ist man aber in einem Entwicklungsland. Die Patienten werde nicht mit Klebetüchern so wie bei uns in Deutschland abgedeckt, sondern mit Stofftüchern, die immer wieder heiß gewaschen werden. Auch die Hautnaht bei einer Sectio wird nicht ästhetisch schön intrakutan genäht, sondern mit fünf Einzelknopfnähten, so dass man seinen Finger in den Zwischenräumen noch locker in die Subkutis stecken könnte. Erstaunlicherweise heilen diese Wunden aber trotzdem recht gut zusammen, so dass sie oft hinterher kaum noch zu sehen sind.

Eine Medizinstudentin erklärte mir, dass es so gemacht werden würde, um eine bessere Wunddrainage zu erlauben und damit Bakterien nicht entlang der Fäden in die Wunde gelangen können. Wenn in einem OP-Saal nur viele kleine Eingriffe geplant sind, dann geht die nächste Patientin noch mit ihrer normalen Stationskleidung in den OP-Saal, während die Putzfrau noch das Blut von der Vorgängerin wegwischt. Die Patientin händigt einen Zettel aus, auf dem steht, welche OP bei ihr gemacht werden soll und wird dann sofort in Kurznarkose versetzt.

Bei größeren OPs wird den Studenten auch häufig mal das OP-Präparat (z.B. Uterus mit Adnexe) gegeben, um festzustellen, wie operiert wurde und wo anatomische Strukturen wieder zu finden sind, was dann nach der OP mit dem Operateur noch einmal besprochen wird. Die Medizinstudenten müssen die groben OP-Schritte wissen und alle OP-Instrumente beim Namen kennen. Manchmal werden auch einige der Studenten zur Assistenz eingesetzt.

Auf der Gynäkologie

Auf der gynäkologischen Station haben die Medizinstudenten insgesamt am wenigsten zu tun. Ihre Hauptaufgabe bestand in der Anamneseerhebung, so dass sie bei der Visite, die Patientinnen vorstellen können. Die Visite war auch etwas ganz Besonderes. Da die Station aus einem großen Saal mit halbhohen Zwischenwänden bestand, wobei Patientinnen sich die Betten teilweise teilen mussten und aus mehreren Betten daher Liegewiesen zusammengestellt hatten, mussten sie alle zur Visite aufstehen und sich in einer Schlange aufstellen. Jede hatte ihre Akte, ein Stapel Zettel, der mit einer Sicherheitsnadel zusammen geheftet war, in der Hand.

Der Oberarzt stellte sich dann an die Spitze der Schlange zu der ersten Patientin und ließ sie sich meistens von einem der “House Officer” schnell vorstellen, um dann manchmal noch dem Studenten, dem die Patientin “gehörte”, einige Fragen zu stellen. Meistens liefen die Visiten sehr schnell ab, da alle Oberärzte noch Privatkliniken betreiben, um dort richtig Geld zu verdienen, so dass sie an den Nachmittagen dann dort immer waren. Wenn die Studenten gerade nichts zu tun hatten und die Untersuchungsliege, die hinter einem Vorhang stand, frei war, haben sie sich einfach einige Patientinnen genommen und alleine bzw. zusammen mit anderen Kommilitonen untersucht – auch vaginal.

In der Ambulanz

Hier wird eine Patientin nach der anderen gesehen. Vor Beginn müssen die Medizinstudenten schon früh da sein, um die Anamnesen von allen Patientinnen aufzuschreiben. Wenn die Ärzte kommen, sitzen jeweils zwei Ärzte und zwei Patientinnen am selben Tisch und es wird von beiden Patientinnen gleichzeitig die Krankengeschichte besprochen. Privatsphäre ist also gleich null. Hinter dem Schreibtisch ist ein Vorhang, der eine Liege abtrennt, wo Spekulumuntersuchungen und Abstriche gemacht werden. Selbstverständlich, für dortige Verhältnisse, stehen alle Studenten drum herum, hören zu, gucken zu und untersuchen mit. In einem separaten Raum finden zudem Ultraschalluntersuchungen statt. Auch hier hatte ich die Möglichkeit zuzusehen und einige vaginale Untersuchungen sowie Spekulumuntersuchungen zu machen.

Auf der Wochenbettstation

Vor und nach der Geburt liegen die Mütter auf der Wochenbettstation. Meistens nur sehr kurz, es sei denn, es gibt Komplikationen wie z.B. infizierte Episiotomienarben. Bei einem frühzeitigen Blasensprung sind die zukünftigen Mütter natürlich auch unter ständiger Beobachtung auf Station. Auch hier gibt es keine einzelnen Zimmer, sondern alle liegen in einem Saal. Am Fußende der Betten hingen Körbe mit Moskitonetzen, in dem die Neugeborenen lagen. Auch die Phototherapie bei Neugeborenenikterus wurde hier gemacht.

Prof. Malik und die Studenten

Alle Medizinstudenten haben Angst vor dem Chef der Abteilung – Prof. Malik. Gerne verteilt er mal zusätzliche Wochen, in denen die Studenten in ihrer Freizeit kommen müssen, wenn sie seiner Meinung nach nicht gut vorbereitet waren. In dieser Zeit müssen die Einzelnen eigentlich für das Abschlussexamen lernen, so dass dann natürlich keiner kommen will. Bei dem kleinsten Unwissen kann es schon passieren, dass einen der Medizinstudenten so eine Strafe ereilt, weshalb sie sehr eingeschüchtert sind und die Anamnesen als auch die Untersuchungsbefunde bei der Visite immer nur sehr leise und verunsichert vortragen.

Am Anfang war ich noch sehr amüsiert darüber, wie auf einmal alle unter Spannung stehen und aufspringen, sobald die Tür aufgeht, da es ja Prof. Malik oder einer seiner Oberärzte sein könnte. Zu mir und auch anderen ausländischen Medizinstudenten, die mit der Zeit noch kamen, war er immer sehr freundlich und nett, so dass man sich da keine Sorgen machen musste. Einheimische Studenten wurden aber gerne mal als “dumme Ochsen” bezeichnet, deren Leistungen angeblich absolut inakzeptabel seien.

OSCEs

Auch die sogenannten “Objective Structured Clinical Examinations”, die der eine oder andere evtl. auch aus Deutschland kennt, werden dort durchgeführt. Die singalesischen Medizinstudenten sind in ihrem fünften, ihrem letzten Jahr, noch einmal acht Wochen in der Gynäkologie und Geburtshilfe eingeteilt. Am Anfang und am Ende müssen sie dabei eine OSCE machen. Auch ich musste an beiden Prüfungen teilnehmen. Einige Stationen habe ich sogar bestanden!

Im Gegensatz zu Deutschland untersucht man im OSCE u. a. echte Patienten wie z.B. eine Schwangere, bei der man die Schwangerschaftswoche, die Kindslage etc. ohne Anamnese, sondern nur per Palpation und Anschauen bestimmen muss. Dann sind auch Stationen dabei wie Blutgruppenbestimmung, Benennung von OP-Instrumenten, Durchführen einer Geburt in Beckenendlage an einem Modell oder Fehlersuche bei Partogrammen. Insgesamt fand ich die Prüfungen immer sehr anspruchsvoll. Oft musste auch eine Anamnese erhoben werden, was für mich natürlich nicht möglich war, weshalb ich die Stationen überspringen durfte.

Freizeit

Traumstrand in Tangalle

In seiner freien Zeit kann man in der Nähe von Galle viel sehen. An den Wochenenden reist man mit dem Bus oder dem Zug, um so das Bergland und die abgelegenen Traumstrände zu besuchen. In der Nähe gibt es noch den Regenwald und Teeplantagen zu besichtigen.

Insgesamt ist Sri Lanka ein sehr schönes und vielfältiges Land, in dem es viel zu erkunden und kennenzulernen gibt. Es gibt einige berühmte Pilgerorte für Buddhisten wie “Adam’s peak” und “Kataragama”, die auf jeden Fall einen Besuch Wert sind. Wir haben in unserem Guesthouse sogar an einem Tag einen kostenlosen Kochkurs erhaltenen und wurden auf die vom Opa geerbte Teeplantage mitgenommen.

In der letzten Woche in Sri Lanka mieteten wir uns einen Fahrer mit Van und sind auf diese Weise recht komfortabel als auch relativ günstig – im Vergleich zu Deutschland – durch das Land gefahren, waren dadurch sehr flexibel und konnten so in kurzer Zeit recht viel sehen.

Mein Resümee

Sonnenuntergang im Fort

Ich bin überglücklich, in Sri Lanka die Erfahrungen mit Kultur, Land, Leuten und der Medizin unter ganz anderen Umständen gemacht zu haben. Ich würde es immer wieder so machen.

Die Medizinstudenten vor Ort wissen unheimlich viel und waren sehr hilfsbereit – das Gleiche gilt auch die Ärzte. Man durfte überall zugucken und ebenfalls mitmachen. Durch die hohe Zahl an Patienten sieht man viel mehr Fälle. Man wird wieder auf den Boden der Tatsachen zurückgeholt, wenn man sieht, was Patienten alles einstecken, nur um von einem Arzt gesehen zu werden. Sie nehmen lange Wege auf sich, teilen sich sogar Betten und nehmen die Studenten in Kauf, von denen jeder mal untersuchen und zugucken möchte.

Insgesamt herrscht noch ein sehr viel größerer Respekt vor Ärzten als in Deutschland. Die Patienten sind froh, dass sie an einer Universitätsklinik behandelt werden, an der die Wartelisten für manche Operationen sehr lang sind.

Als Kontrast zu den teilweise krassen Eindrücken in der Klinik hatte ich die Möglichkeit, ein wunderbares, vielfältiges Land zu bereisen, an Traumstränden zu baden und durch Teeplantagen zu wandern. Besser hätte die Zeit nicht sein können.

W., M.
Göttingen, August 2011

Stipendiatin im Rahmen der Auslandsstipendien 2011

Neue Ausschreibung der Auslandsstipendien

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